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Questionário para familiar — Avaliação Neuropsicológica.

Este questionário reúne informações sobre o desenvolvimento e o histórico do paciente. Responda da forma mais detalhada possível, considerando principalmente a infância. Se não souber alguma informação, escreva “não me recordo”.

Etapa 1 de 10

Identificação

Este questionário reúne informações sobre o desenvolvimento e o histórico do paciente. Responda da forma mais detalhada possível, considerando principalmente a infância. Se não souber alguma informação, escreva "não me recordo".

Nome do paciente avaliado *

De quem é esta avaliação.

Nome do familiar *

Parentesco com o paciente *

Ex.: mãe, pai, irmão(ã), cônjuge.

Há quanto tempo conhece o paciente? *

Conviveu com ele(a) durante a infância? *

Sim Não

Etapa 2 de 10

Gravidez e nascimento

A gestação foi:

Pode marcar mais de uma.

Planejada Não planejada Desejada Não desejada Não sei informar

Houve alguma intercorrência durante a gestação? Quais?

O parto foi:

O nascimento ocorreu:

Houve necessidade de UTI neonatal ou alguma complicação ao nascimento? Explique.

Etapa 3 de 10

Desenvolvimento

Lembra aproximadamente com que idade o paciente atingiu cada marco? Se não souber, escreva "não me recordo".

Idade em que sentou

Idade em que engatinhou

Idade em que andou

Idade das primeiras palavras

Idade em que formou frases

Houve atraso no desenvolvimento ou necessidade de acompanhamento por algum profissional?

Sim Não

Etapa 4 de 10

Infância

Como você descreveria o comportamento do paciente na infância?

Era uma criança:

Marque todas as que se aplicam.

Muito calma Muito ativa Agitada Impulsiva Distraída Curiosa Criativa Falante Tímida

Havia dificuldade para permanecer sentado(a), esperar a vez ou controlar impulsos? Dê exemplos.

Costumava perder objetos, esquecer compromissos ou deixar tarefas inacabadas? Descreva.

Etapa 5 de 10

Vida escolar

Com que idade iniciou a vida escolar?

Como foi a adaptação à escola?

Apresentava facilidade para aprender?

Sim Não

Existiam dificuldades em alguma disciplina? Quais?

Professores costumavam relatar:

Marque todas as que se aplicam.

Desatenção Agitação Conversas excessivas Esquecimento Dificuldade para concluir atividades Bom desempenho Facilidade de aprendizagem Outro

Precisou de reforço escolar ou repetiu algum ano? Explique.

Etapa 6 de 10

Criatividade e habilidades

O paciente demonstrava criatividade, curiosidade ou facilidade para aprender assuntos de interesse?

Existia alguma habilidade ou talento que chamava atenção?

Costumava fazer perguntas incomuns ou demonstrar interesses muito intensos por determinados temas?

Etapa 7 de 10

Relações sociais e emocionais

Como era o relacionamento com familiares e amigos?

Frustrava-se facilmente?

Sim Não

Era muito sensível às críticas?

Sim Não

Costumava agir antes de pensar?

Sim Não

Etapa 8 de 10

Vida adulta

Atualmente você percebe dificuldades relacionadas a:

Marque todas as que se aplicam.

Organização Planejamento Administração do tempo Atenção Memória Conclusão de tarefas Impulsividade Controle emocional

Comente.

Etapa 9 de 10

Histórico familiar

Há familiares com diagnóstico ou suspeita de:

Marque todas as que se aplicam.

TDAH TEA (autismo) Dislexia Transtornos de aprendizagem Ansiedade Depressão Transtorno bipolar Altas habilidades/superdotação Outros

Quais? Indique o parentesco e a condição.

Etapa 10 de 10

Considerações finais

Na sua opinião, quais são as principais qualidades do paciente?

Existe alguma informação importante sobre a infância, adolescência ou vida adulta que possa contribuir para esta avaliação?

Cinco palavras que descreviam o paciente na infância

Cinco palavras que descrevem o paciente atualmente

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